人気ブログランキング |

医療機関への個別指導、監査、取消処分の実例

行政処分の一類型として、厚生局による保険医療機関への行政処分(保険医療機関の指定の取消し)があります。

他の行政処分の類型としては、都道府県による医療法などに基づく行政処分や、医師法・歯科医師法による医師免許などに関する行政処分があります。医師・歯科医師の場合は、医療法に基づくいわゆる保健所経由の行政処分は数としては少なく、また、医道審議会の医師法・歯科医師法に基づく厚生労働省の医師免許などの行政処分は、刑事事件で有罪判決となっていることが前提とされることが通例であり(保険医取消などの一定の例外があります。)、医師・歯科医師の身近な行政対応は、個別指導を端緒とする保険医療機関への指導監査対応と思われます。係る行政処分の効果は、保険医として5年間活動などができなくなるというもので、日本の医療は保険診療が前提というべき状況であるため、医師にとって、非常に大きな不利益となります。また、取消処分は厚生局のウェブページで公表され、地元紙などで報道されることも稀ではなく、取消処分がなされれば、その医師にとって、困難な状況となってしまいます。医療機関・医師・歯科医師への行政処分については、歯科のものですが、以下の書籍が参考になります。

ここでは、保険医の取消しの実例をご紹介します。
実例を知ることが、自身がそのような事態とならないため役立ちますので、ご参考いただければ幸いです。


1 個別指導の中断、中止、監査となり取消しとなった実例

取消処分に至る典型的な流れは、情報提供により個別指導が開始され、不正請求の疑義が生じ個別指導が中断となり、その後再開されるも再び指導が中断となり、指導が中止となり、監査に移行する、とのものです。この典型的な流れに沿った事例をご紹介します。詳細は以下のページに記載があります。

近畿厚生局の実例です。

匿名の者から、近畿厚生局に、訪問診療について、実際には診療をしていないのに診療報酬を請求しているとの情報提供がありました。そこで、近畿厚生局が個別指導を実施したところ、確かに、診療日数の水増しが行われているなどの疑義が生じました。そのため、個別指導を中断し、その後、再開し、あらためて尋ねたところ、不正請求を認める発言が医師からあり、不正請求の疑義が濃厚となったため、個別指導を中止し、監査に移行しました。この事例では、回顧的にコメントすると、当初の段階から不正分のレセプトを取下げ不正を認め謝罪していれば、まずは再指導で監査とせず様子をみられていた可能性もあり得るかと思います。

監査では、付増請求の不正請求の事実が確認され、保険医などの取消処分となりました。99万1670円の不正請求が監査で確認されています。
なお、この医療機関は、指定取消しの通知をした後に、その取消し前の日付で保険医療機関を廃止した旨の届出がなされました。保険医療機関でないのであれば取消処分はできず、取消相当の取扱いになりますので、この事例では、厚生局による取消処分の公表後に、指定の取消相当の取扱いに変更したことが厚生局から公表されています。


2 架空請求の情報提供での個別指導、取消処分の実例

厚生局の保険診療の行政処分の不正請求の分類上の架空請求とは、保険医療機関はレセプトを1か月単位で提出し診療報酬の支払いを受けるのですが、そのレセプトの内容が全くの診療実態がないものとなります。すなわち、1か月間で、一度も診療行為が行われていないのに、行ったものとしてレセプト請求をした、というものです。診療日数の水増しについては、その月に実際に診療した日が1日でもあった場合は、付増請求に分類されます。その月に一度も診療がなくてはじめて架空請求となるため、架空請求はとりわけ悪質と考えられており、発覚した場合は、取消処分に結び付きやすいといえます。この架空請求の事例をご紹介します。詳細は以下のページをご覧ください。

こちらも近畿厚生局の実例です。

近畿厚生局に、医療費通知の内容と実際の診療を受けた日数が異なっているとの情報提供があり、近畿厚生局が個別指導を実施したころ、医師が実際の診療と異なる診療報酬請求をしていたことを認めたため、個別指導を中断し、再開後、あらためて医師が不正請求を認めたため、監査に移行しました。患者としては、医療費通知の内容を確認し、違和感があれば情報提供を行うことがあり、このような経緯で厚生局が情報提供を受けた場合、信ぴょう性が高いと判断される可能性が十分あります。事務的なミスで相違が生じることもあり得ますが、数件であればともかく、件数が多いと意図的な不正請求と判断されることになりかねませんので、ミスがないようにレセプト請求においては最終的な責任者であるその医院の管理者が十分に確認する必要があります。

本事例では、監査で架空請求と付増請求が確認され、取消しに至っています。確認された不正請求の金額は、38万5909円です。


by sblots | 2019-12-03 14:27 | 行政処分、医道審議会

医師、歯科医師、薬剤師、柔道整復師への行政処分(免許取り消し、業務停止)、医道審議会などについてご説明します。


by sblots